１ 連絡先
２ 提出書類・必要部数･確認 ※ 確認欄には、提出する書類に○印を付してください↓
No. コメント 必要部数 確認欄
(0) 連絡票
平成28年度介護職員処遇改善実績報告 連 絡票
この連絡票
1部
【必須】
(1) 別紙様式３ 介護職員処遇改善実績報告書(平成28年度)
押印を忘れずに。うち１部は事業所控と して、後日、収受印を押印の上、返送し ます(返送用はコピーで可)。
２部
【必須】
(2) 別紙様式３の積算資料
介護職員処遇改善実績報告書 積算資料 ※県提供様式
Ｈ２８介護職員処遇改善加算受給額、賃 金支給額、賃金改善額の積算等
1部
【必須】
(3) 別紙様式３(添付書類 １）
介護職員処遇改善実績報告書（事業所一覧 表）
「埼玉県指定」の複数の事業所について 一括作成して、(1)実績報告書に計上す る場合に添付
複数事業所一 括作成の場合、
1部
(4) 別紙様式３(添付書類 ２）
介護職員処遇改善実績報告書（埼玉県内指 定権者一覧表）
(5) 別紙様式３(添付書類 ３）
介護職員処遇改善実績報告書（都道府県状 況一覧表）
(6) 返送用封筒 切手を貼付し、送付先を記入した返送用封筒
県での手続後、上記(1)の事業所控を返 送します（同封がない場合、返送ができ かねますのでご注意ください）。
1部
【必須】
３ 作成手順
① この連絡票の「１ 連絡先」を記入
② 別紙様式３の積算資料を作成 →チェック欄に「×」が表示される場合は、記載誤りがあります。修正してください！ ③ 必要に応じ、(3)別紙様式３（添付書類１）、(4)別紙様式３（添付書類２）、(5)同（添付書類３）を作成
④ (1)別紙様式３を作成 →④⑥の右端に「×」が表示される場合は、記載誤りがあります。修正してください！ ⑤ 各様式の必要項目が全て記載されているか確認
⑥ この(0)連絡票の「２」確認欄を記入
４ 提出期限 平成29年7月31日(月)
５ 提出窓口
事業所の所在地により窓口が異なります。県ホームページで御確認ください。
県指定事業所が複数あり、申請窓口が複数福祉事務所(県庁)にまたがる場合、全ての窓口に提出が必要です。
http://www.pref.saitama.lg.jp/a0603/shinsei-tetsuduki/shinsei-madoguchi.html
平成28年度 介護職員処遇改善実績報告 連絡票
埼玉介護株式会社
〒330-9301 埼玉県さいたま市浦和区高砂3-15-1
総務部 埼玉 花子
048-XXX-XXXX
048-XXX-XXXX 法 人 名
法人所在地
以下の順序で作成すると、自動転記･自動計算ができ作成がスムーズです。
必要に応じ各 1部
書類作成担当者
電話番号(内線)（※）
ＦＡＸ番号（※）
※ご提出いただいた申請書類に記載されている内容について、埼玉県から問い合わせをする際の連絡先を記入してください。
他の都道府県に所在する複数の事業所 等を一括して提出する場合に添付
様式
※H28.4.1介護保険法改正により通所介護から地域密着型通所介護に移行となった事業所に係る実績報告は、介護予防通所介護分は県 に、地域密着型通所介護分は現指定権者である市町村に、それぞれ御提出ください。
埼玉県（指定権者：県とさいたま市）、東京都、富山県に事業所があり、全事業所分まと めて計画する場合の記入例。
全項目記入。
書類作成担当者･電話･ＦＡＸ番号は、代表者では
なくご担当者の連絡先を記入。
(1) 別紙様式３
埼玉県知事 殿
事業所等情報
〒 埼玉県
※事業所等名称・所在地・事業所番号については、複数の事業所を一括作成し提出する場合は「別紙一覧表による」と記載し空欄でよい。
※以下、加算区分は全て平成27年度報酬改定による、平成28年度の加算区分で記載します。
① H28介護職員処遇改善加算区分 （ Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ ）
②
③平成28年度分介護職員処遇改善加算総額(加算受給額) (※自動転記)
⑤
以下、埼玉県確認欄。
(2)介護職員一人当たり賃金改善月額（以下a又はｂのいずれか）
上記について相違ないことを証明いたします。
平成 年 月 日 （法人名）
（代表者職種・氏名）
平成２８年６月 ～ 平成２９年５月
※ピンクのセルのみ記載（他のセルは計算式が組まれているので入力不要）。
算定する加算の区分 (該当に○）
3,800,000 賃金改善実施期間 (※自動転記)
提供する サービス
円
円 4,333,300 円 ★賃金改善所要額(ⅰ－ⅱ) (※自動計算) ※③＜④★であること！
円 加算（Ⅰ）の上乗せ相当分を用いて計算する場合
11,847,700 16,181,000 円 ④
円 ⅲ）H28加算(Ⅰ)の算定により賃金改善を行った場合の賃金の総額 (※自動計算) 16,181,000 ⅰ）加算の算定により賃金改善を行った場合の賃金の総額 (※自動計算)
1,400,000 ⅱ）初めて加算を取得した月の前年度の賃金の総額(交付金による賃金改善を除く) (※自動計算)
人 ★賃金改善所要額(ⅲ－ⅳ) (※自動計算)
円 16,181,000
⑦
賃金改善を行った賃金項目及び方法(賃金改善を行う賃金項目（賃金改善を行う賃金項目（増額若しくは新設した給与の項目の種類（基 本給、手当、賞与等）等）、賃金改善の実施時期や対象職員、一人当たりの平均賃金改善額について、可能な限り具体的に記載するこ と。ただし、下記「埼玉県確認欄」に記載されている内容については省略可。）
円
1
円 円 円
※１ 介護職員処遇改善計画書において⑤⑥加算(Ⅰ)の上乗せ相当分を用いて計算している場合は、介護職員処遇改善実績報告書においても加算(Ⅰ)の上 乗せ相当分を用いて計算すること。
※２ 加算(Ⅰ)の上乗せ相当分を用いて計算する際は、③及び④の代わりに⑤及び⑥を使用する。
※３ ④ⅰ）及び⑥ⅲ）については、積算の根拠となる資料を添付すること。(任意の様式で可 →埼玉県では(2) 別紙様式３の積算資料を御提供しています。） ※４ ④又は⑥については、法定福利費等の賃金改善に伴う増加分も含むことができる。
※５ ④が③以上又は⑥が⑤以上でなければならないこと。
※６ ④ⅱ）、⑥ⅳ）の計算に際しては、賃金改善実施期間の職員の人数と合わせた上で算出すること。すなわち、比較時点から賃金改善実施期間の始点 までに職員が増加した場合、当該職員と同等の勤続年数の職員が比較時点にもいたと仮定して、賃金総額に上乗せする必要があることに留意すること。 ※７ 複数の介護サービス事業所等について一括して提出する場合、以下の添付書類についても作成すること。
・添付書類１：都道府県等の圏域内の、当該計画書に記載された計画の対象となる介護サービス事業所等の一覧表（指定権者毎） ・添付書類２：各都道府県内の指定権者（当該都道府県を含む。）の一覧表（都道府県毎）
・添付書類３：計画書に記載された計画の対象となる介護サービス事業者等に係る都道府県の一覧表
※８ 虚偽の記載や、介護職員処遇改善加算の請求に関して不正を行った場合には、支払われた介護給付費の返還を求められることや介護事業者の指定 が取り消される場合があるので留意すること。
(1)介護職員常勤換算数 (②の期間の総数) (※自動転記。)
(3)介護職員に支給した賃金額 (②の期間の総額) (※自動転記) 14,763,000 267,446 293,134 a ③④で計算の場合 (④★÷(1)) (※自動計算)
55.2 ⅳ）初めて加算(Ⅰ)を取得した月の前年度の賃金の総額
（H27年度中に加算(Ⅰ)初取得→H26年度賃金総額を、H28年度中に加算(Ⅰ)初取得→H27年度賃金総 額を記載する。※H26年度以前の加算区分(Ⅰ)は対象外。）
048-888-9999
埼玉介護株式会社
代表取締役 埼玉 一郎 29 7
名 称 別紙一覧表による
フリガナ サイタマカイゴカブシキガイシャ 名 称 埼玉介護株式会社
電話番号
〒330-9301 埼玉県さいたま市浦和区高砂3-15-1
フリガナ
電話番号 FAX番号
78,501 円 b ⑤⑥で計算の場合 (⑥★÷(1)) (※自動計算)
⑥
(4)介護職員一人当たり賃金月額 ((3)÷(1))
介護職員処遇改善実績報告書（平成28年度）
平成28年度分介護職員処遇改善加算総額（H28加算Ⅰによる算定額からH28加算Ⅱによる算定 額を差し引いた額） (※自動計算) ※⑤＜⑥★であること！
開設（事業）者
開設（事業）者の所在地
事業所等の名称
事業所の所在地
介護保険事業所番号(10桁)
FAX番号 048-888-9999
別紙一覧表による場合は、
記入不要。
該当する区分を囲むのを忘れ ずに
報告書は③④又は⑤⑥を記載する。
いずれか不要な項目も他の様式から自動転記さ れるが、そのままでよい。
⑤⑥記載の場 合、必須入力
日付、法人の代表者印(法人実印)を忘れずに
(2) 別紙様式３の積算資料
１ 介護職員処遇改善加算算定対象月（※サービス提供月。平成28年度介護職員処遇改善計画書の②） ←期間が異なる場合は書き換えてください
２ 加算受給額（介護職員処遇改善加算の収入実績） 単位：円
平成２８年６月 平成２８年７月 平成２８年８月 平成２８年９月 平成２８年１０月 平成２８年１１月 平成２８年１２月 平成２９年１月 平成２９年２月 平成２９年３月 平成２９年４月 平成２９年５月 計
240,942 289,130 261,594 344,203 426,812 371,740 261,594 275,362 289,130 364,855 344,203 330,435 3,800,000
H28加算Ⅱで算定 した場合の加算受 給額
200,000 200,000 200,000 200,000 200,000 200,000 200,000 200,000 200,000 200,000 200,000 200,000 2,400,000
・期間が異なる場合は書き換えてください
３ 賃金改善実施期間における賃金支給対象介護職員常勤換算数、賃金支給額及び賃金改善所要額
平成２８年６月 平成２８年７月 平成２８年８月 平成２８年９月 平成２８年１０月 平成２８年１１月 平成２８年１２月 平成２９年１月 平成２９年２月 平成２９年３月 平成２９年４月 平成２９年５月 計
3.5 4.2 3.8 5.0 6.2 5.4 3.8 4.0 4.2 5.3 5.0 4.8 55.2
(3)賃金改善 所要額
ﾁｪｯｸ
基本給 (円。以下同)
700,000 840,000 760,000 1,000,000 1,240,000 1,080,000 760,000 800,000 840,000 1,060,000 1,000,000 960,000 11,040,000 2,208,000
賞与 1,350,000 1,800,000 3,150,000 630,000
一時金 200,000 200,000 40,000
諸手当 20,000 30,000 25,000 35,000 40,000 36,000 25,000 28,000 30,000 36,000 35,000 33,000 373,000 37,300
その他
法定福利費事業主負 担分増加額
1,418,000
計 720,000 870,000 2,135,000 1,035,000 1,280,000 1,116,000 2,585,000 828,000 870,000 1,096,000 1,035,000 1,193,000 14,763,000 4,333,300
チェック：賃金改善所要額計が上記２加算受給額計を上回ること（０以下の場合NG） → 533,300
(1) 別紙様式３④ⅱ）初めて加算を取得する（した）月の前年度の賃金の総額 → 11,847,700
介護職員処遇改善実績報告書 積算資料
賃金改善実施期間
加算受給額(円)
賃金改善実施期間
(1)介護職員
常勤換算数(人)
賃 金 改 善 給 与 項 目
法人名
平成２８年４月 ～ 平成２９年３月
(2)賃金改善実施期間における賃金支給額 （介護職員に実際に支払った額を記載。法定福利費事業主負担分増加額も含めてよい。介護職員以外の職員に関する賃金は記載しないこと。) ・(1)介護職員常勤換算数は、小数点第２位以下を切り捨てて記載してください。
・「(3)賃金改善所要額」は別紙様式３④★に該当。「④ⅰ）加算の算定により賃金改善を行った場合の賃金の総額」から「④ⅱ)初めて加算を取得した月の前年度の額」を差し引いた額。 ・「④ⅱ)初めて加算を取得した月の前年度の額」についての考え方は次のとおり。
・下記(1)の賃金改善対象介護職員（人数･勤務形態・勤続年数等）に、当時、同等の勤続年数の職員がいたと仮定して、当時の賃金水準に換算した額。このため必ずしも当時の支払実額と一致しない。 ・H23年度まで交付金を取得しH24年度から加算を取得した場合、H23年度の交付金額を除いた額。
・新設法人のため「初めて加算を取得した年度の前年度」は賃金支払実績がない場合も、前年度実績があったと仮定した額を算出する。 埼玉介護株式会社
様式３の⑤⑥を記載する場合は、この項目も記載する（H28年度の加算Ⅰと加算Ⅱ比較） ※様式３の③④を記載する場合は記入不要
最下行は(1)様式３の③④を記載する場合、記入不要
上の２行は必須入力 必須入力
以下、必須入力 給与項目ごとに
必須入力(忘れ
ずに！）
(3) 別紙様式３（添付書類１）
法 人 名
埼 玉 県
介護保険事業 所番号(10桁)
事業所の名称 サービス名
1170001111 埼玉介護サービス事業所 訪問介護(介護予防) 1,000,000 円 1,333,300 円
1170002222 埼玉デイサービスセンター 通所介護(介護予防) 600,000 円 700,000 円
1170002222 埼玉訪問介護 訪問介護(介護予防) 200,000 円 300,000 円
円 円
円 円
円 円
円 円
円 円
円 円
円 円
円 円
円 円
円 円
円 円
円 円
円 円
円 円
円 円
円 円
円 円
円 円
円 円
円 円
円 円
合計 - - 1,800,000 円 2,333,300 円
合計A ＜ 合計B
※１ 計画書を届け出る指定権者（都道府県又は市区町村）毎に記載すること。
（他の様式と対象事業所が一致する場合)検算：「0」ならOK→ 800,000 1,000,000
埼玉介護株式会社
介護職員処遇 改 善 加 算 額 ( 加 算 の 受 給 額 )
賃 金 改 善 所 要 額 介護職員処遇改善実績報告書（埼玉県指定事業所一覧表）
※２ 合計A 及び合計Bは、別紙様式３添付書類２の当該指定権者における金額と一致しなければならない。 ※３ 他の様式では複数の県の各指定機関（高齢者福祉課、東部中央福祉事務所、西部福祉事務所、北部福祉事務 所、秩父福祉事務所）に所在する事業所を一括して記載し、本様式では提出先管内事業所分のみ記載する場合、※ ２に関わらず、合計A 及び合計Bは、他様式の金額の内数であればよい。
埼玉県指定分を記載する。
行が不足する場合は、ピンクの色付けした行をコピーして追加すること。
※埼玉県市町村指定分･他都道府県事業所を分離することが困難な場 合、全事業所記載も可。
・県内の対象事業所を全て記載。
・同じ事業所番号でもサービスが異なる場合は、２行書き(ただし予防と介護
(4) 別紙様式３（添付書類２）
法人名
埼玉県
指定権者
埼玉県 1,000,000 円 1,333,300 円
さいたま市 800,000 円 1,000,000 円
円 円
円 円
円 円
円 円
円 円
円 円
円 円
円 円
円 円
円 円
円 円
円 円
円 円
円 円
円 円
円 円
円 円
円 円
円 円
円 円
円 円
円 円
円 円
円 円
円 円
円 円
円 円
円 円
円 円
円 円
合計 1,800,000 円 2,333,300 円
合計C ＜ 合計D
検算
（Ｂ）合計：(5)様式３（添付３） の埼玉県（F）欄と一 致
全て県指定分のみの場 合、0ならOK →
0 0
（Ａ）合計：(5)様式３（添付３） の埼玉県（E）欄と一致
介護職員処遇改善実績報告書（埼玉県内の指定権者別一覧表）
介護職員処遇改善加算額 (加算の受給額)
賃金改善所要額
埼玉介護株式会社
※ C及びDは(6)別紙様式３添付書類３の当該指定権者における金額と一致しなければならない。（ただし、地域密着型 サービスで事業所所在地市町村以外の指定権者がある場合、一致しない場合があります。）
埼玉県内の指定権者ごとの実績報告の一覧。 （埼玉県、○○市、○○町･･等）
(5) 別紙様式３（添付書類３）
法人名
都道府県
北 海 道 円 円
青 森 県 円 円
岩 手 県 円 円
宮 城 県 円 円
秋 田 県 円 円
山 形 県 円 円
福 島 県 円 円
茨 城 県 円 円
栃 木 県 円 円
群 馬 県 円 円
埼 玉 県 1,800,000 円 2,333,300 円
千 葉 県 円 円
東 京 都 900,000 円 800,000 円
神奈川県 円 円
新 潟 県 円 円
富 山 県 1,100,000 円 1,200,000 円
石 川 県 円 円
福 井 県 円 円
山 梨 県 円 円
長 野 県 円 円
岐 阜 県 円 円
静 岡 県 円 円
愛 知 県 円 円
三 重 県 円 円
滋 賀 県 円 円
京 都 府 円 円
大 阪 府 円 円
兵 庫 県 円 円
奈 良 県 円 円
和歌山県 円 円
鳥 取 県 円 円
島 根 県 円 円
岡 山 県 円 円
広 島 県 円 円
山 口 県 円 円
徳 島 県 円 円
香 川 県 円 円
愛 媛 県 円 円
高 知 県 円 円
福 岡 県 円 円
佐 賀 県 円 円
長 崎 県 円 円
熊 本 県 円 円
大 分 県 円 円
宮 崎 県 円 円
鹿児島県 円 円
沖 縄 県 円 円
全 国 計 3,800,000 円 4,333,300 円
合計E ＜ 合計F
※ F は E を上回らなければならない。
検算 （Ｂ）合計：(1)様式３④★又は⑥★）と一致
0ならOK → 0
（Ａ）合計：(2)積算資料の加算受給額計と一致
0
介護職員処遇改善実績報告書（都道府県等状況一覧表）
介護職員処遇改善加算額 (加算の受給額)
賃金改善所要額
埼玉介護株式会社
